顾雪非：医保个人账户改革是对“三医”协同发展的一次检验|全球快看点
职工医保个人账户在制度建立早期，发挥了其应有作用。但由于其只能平滑个人生命周期中的健康风险，而不能体现社会医疗保险的互助共济作用，导致使用效率较低。改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，势必对参保人、定点医疗机构、定点药店等利益相关方产生重要影响。
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参保人就医行为随之改变
对参保人而言，主要有三个影响：一是个人账户到账金额减少了；二是新增了普通门诊报销待遇；三是个人账户可供配偶、子女、父母使用了，相当于个人账户变为了家庭账户。
新增普通门诊报销待遇、提高门诊和用药服务便捷程度，都会对参保人的就医行为产生影响。
改革前，参保人面对“门诊不报”的情况时，若看重便捷性，则会就近选择定点药店购药或医疗机构就诊取药，全国零售药店的收入大概有1/6来自于个人账户；若看重经济负担，则会考虑尽可能利用住院服务，此种情况下医院大多会尽可能满足患者要求，2019年全国职工医保参保人员住院率近19%，远高于经济合作与发展组织（OECD）国家平均水平。制度安排影响了医患行为，而医患行为决定了医保基金支出结构。在职工医保基金支出中，住院支出占比较高，有的地方住院支出占比超过80%。而国际上，医保基金支出结构普遍是门诊支出大于住院支出，体现了在慢性非传染性疾病成为主要健康威胁后，参保人健康风险及与其对应的疾病经济负担和医疗健康服务供给模式的变化。
改革后，参保人的就医行为势必会发生变化。但由于不同统筹区的既往政策和改革后具体待遇参数（如起付线、报销比例、封顶线）存在明显差异，改革后参保人就医行为的变化程度也会不同。笔者认为，门诊保障水平与住院保障水平的比较，是影响参保人就医行为的关键。既往已经开展门诊统筹且报销水平高的地区，基金支出中门诊占比较高，而住院率往往较低。从另一基本医保制度——城乡居民医保制度的发展看，尽管已经普遍建立了普通门诊统筹制度，但因为报销比例低、封顶线低带来的实际报销水平低，参保居民的住院率也比较高。可以说，居民医保普通门诊统筹制度的建立，解决了在新农合建立初期家庭账户基金使用效率不高的问题，但并未实现减少不必要住院从而提高基金整体配置效率的预期结果。因此，合理设计门诊保障水平，是实现职工医保门诊共济保障机制改革效果的核心环节。
定点医药机构服务模式受到影响
与参保人就医购药行为变化相对应，定点医疗机构和药店也会受到相应影响。
过去，参保人更看重的是住院待遇而非住院服务。今后，门诊待遇提高了，服务模式的调整和优化则成为医疗机构应对改革的重点。医疗机构应根据人群健康需要、医学技术发展趋势作出相应改变。一方面，慢性病已成为威胁人群健康的主要疾病，疾病非急性期患者的主要需求是定期的门诊服务和连续化的疾病管理服务（包括专业的医护服务和自我管理）。另一方面，门诊服务不再等于小病的诊疗，医学发展的趋势之一是手术的门诊化，部分发达国家日间手术占择期手术比例为80%~90%，而我国占比仅超过10%。
为此，随着改革后门诊住院结构的变化，医疗机构必须要考虑相关资源重新配置的问题，特别是床位等重要资源如何调整的问题。这不仅是个人账户改革也是DRG/DIP支付方式改革给医院带来的命题，更是高质量发展的要求。当然，各级各类医疗机构面临的挑战不尽相同。数据显示，职工医保人群和居民医保人群就医机构级别选择的偏好存在不同，就医流向分布不同。
同时，相关配套文件要求扩大参与门诊共济保障的定点药店范围，医疗机构也需做好处方流转等工作。这些规定，必然会对定点药店的药品销售、服务模式和监管等产生一定影响。
改革协同机制待健全
健全门诊共济保障制度改革与相关改革的协同机制尤为重要。
多年的医保改革历程中，不少地方的医保报销比例通常是向基层机构倾斜，医疗机构级别越高则报销比例相应越低。在没有建立完善的基层首诊和转诊机制的情况下，此举能一定程度引导参保人到基层就诊，但也会增加参保人到大医院获得基层无法提供的服务和药品的负担，也不利于鼓励医院积极提供相应的门诊服务。在建立完善分级诊疗制度的过程中，引导参保人优先到基层就诊，是提升医保基金使用效率也是提升卫生资源配置效率的关键。尤其是在开展县域紧密型医共体和城市紧密型医联体的地方，如何设计和优化门诊保障政策，影响着“以人为中心整合型服务模式”的构建效果。
在职工医保制度改革中，不少地方同步推进门诊支付方式改革，如按人头付费、APG（门诊病例分组）付费等。门诊支付方式改革起效的前提条件之一，是门诊保障较为充分。同时，也应与医共体/医联体总额付费、住院DRG/DIP付费、家庭医生签约服务等复合激励机制做好协同，实现激励相容。
门诊共济保障机制的建立有助于医疗机构发展“线下+线上”的一体化服务。其中，电子处方流转、家庭成员统筹使用个人账户、异地就医结算等新规，均对信息系统的安全性、稳定性等提出了更高的要求。
综上，建立健全门诊共济保障机制是职工医保的一项重要的结构性改革，会对参保人、医药机构等各方产生直接或间接影响。其改革效果取决于制度参数的科学性、合理性，也和分级诊疗制度建立、服务体系变革等有紧密关系。可以说，建立健全门诊共济保障机制，是对医保、医疗、医药协同发展的一次检验。改革需要在实践中不断评估、改进，以适配人们的健康需要，实现高质量发展。
文：国家卫生健康委卫生发展研究中心 顾雪非
编辑：宁艳阳
审核：孔令敏 张士国
制作：中小卫2号
